经皮腰椎间盘切除(percutaneous lumbar discectomy,PLD)是1975年日本HijiKata首次报告应用PLD治疗腰椎间盘突出症取得成功,以后取得了优良率72.5%～87%的满意结果,我国医师80年代末开始应用PLD,有效率达87.14%～94.37%。我院自1996年10月至2004年6月应用PLD技术治疗腰椎间盘突出症2045例,疗效满意。
1 临床资料和手术方法
1.1 一般资料 本组病例中男1207例,女838例,年龄19～71岁,平均45岁,病程2周至6年。单个椎间盘突出:L4/5 1162例,L5/S1 425例,L3/4 22例,同时有两个椎间盘突出:L3/4+L4/5 67例,L4/5+L5/S1 335例,L3/4+L5/S1 9例,L3/4+L4/5+L5/S1 25例,所有患者均经CT+椎间管造影或MRI检查证实并与腰腿痛症状相一致。
1.2 操作方法 患者取健侧卧位或俯卧位。电视透视下确定手术椎间盘的体表位置。一般以肢体症状重的同侧进行穿刺。L3.4、L4.5皮肤进针点旁开棘突正中线8～12cm,平均10cm,与躯干正中矢状面成45～60°夹角为进针点;L5S1皮肤进针点旁开棘突正中线12～17cm,平均14.5cm,与躯干正中矢状面成60～90°,用0.5%利多卡因注射液5～10ml经穿刺点局部浸润麻醉至关节突外侧,局麻后将一直径1.2mm长25cm带芯无针座套管针从腰部预定穿刺点进针,途经腰部肌群后进入病变椎间盘内,经电视透视下证实针尖侧位像于椎间盘后1/3处,正位像位于椎间盘中央,留置套管,拨出针芯,从小到大将扩张套管(顺留置套管)旋转逐一套入椎间盘内,最后将一直径5.6mm的工作套管套入椎间盘内,固定工作套管,将所有扩张套管全部拨出,建立手术通道。沿工作套管置入环锯,在电视透视下进行切割纤维环及髓核组织,然后用一长20cm直髓钳进入椎间盘内进行反复钳取或钳碎核组织,最后用自控式髓核切吸仪进行切割抽吸,抽吸的同时通过侧管用生理盐水500ml+庆大霉素16万u共2瓶进行椎间盘内冲洗,抽吸完液体后,再次用髓核钳钳取残留髓核组织,探查椎间盘内已呈空虚后拔出工作套管,包扎伤口,手术完毕。而L5S1椎间盘若患者髂骨翼过高影响穿刺,则要在同侧髂骨以90°角钻一直径1cm的骨隧道,经此骨隧道进行上述手术步骤。术中若遇神经根刺激症状则立即退针改变穿刺方向。手术过程约30min至1h。手术后取出的髓核组织进行称重,本组病例切除之髓核组织每个椎间盘约0.7～3.7g,平均2.2g。术后卧床3d给予静点抗生素、脱水治疗3～5d,一周左右出院,住院费用平均2530元。
2 结果
本组病例随访时间6月至50个月,平均随访17个月,疗效评定参考改良MaCnab疗效标准进行评定。优:症状、体征消失,恢复正常工作和活动。良:症状、体征明显改善,偶有疼痛,不影响正常工作和活动。可:症状、体征有改善,仍疼痛不能从事繁重工作和活动。差:症状、体征无改善,仍有神经根受压表现,不能从事工作。随诊结果:优1162例,良827例,可32例,差24例,优良率87%。手术恢复时间:优良患者当中手术后3周至2个月恢复原工作,24例差的患者经保守治疗无效或症状、体征改善不明显而改行射频靶点治疗。
3 讨论
经皮穿刺腰椎间盘切吸术作为治疗腰椎间盘突出症的一种微创方法,创伤小,出血少,应正确的掌握此术的适应证,准确地进行操作,提高穿刺水平才能开展此项技术。
3.1 严格选择手术适应证是治疗成功的关键 PLD治疗腰椎间盘突出症的机理主要是减压、吸出、复位。缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,从而使症状缓解甚至消失。应选择经CT、脊髓造影、MRI证实为单纯的腰椎间盘突出症。同时应具备下列两项或两项以上者:①腰痛并坐骨神经痛;②系统保守治疗无效;③特定区域感觉异常、腱反射异常、肌力下降;④直腿抬高试验阳性;⑤一侧或两侧下肢活动受限或跛行;⑥无手术禁忌证。
本组2045例按上述适应证选择病例行PLD术,术后优良率为87%,说明掌握适应证是提高疗效的关键。有5例疗效差,发现其原因有:①纤维环破裂,髓核游离在椎管内或嵌顿,并与周围组织粘连。②黄韧带肥厚,关节突增生造成椎管、侧隐窝狭窄。因此手术的禁忌证应为:①游离型腰椎间盘突出症或疝入硬膜囊;②突出椎间盘钙化者;③腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘及骨性侧隐窝狭窄;④严重心肺疾患。
3.2 准确的手术操作和切吸多量的髓核组织是提高疗效的保证 本术要求穿刺导针和工作套管进入椎间隙的后1/3,笔者认为穿刺点旁开棘突正中线一般是L3.4,L4.5为8～12cm,与躯干正中矢状面成45～60°角,L5S1为12～17cm,与躯干正中矢状面成60～90°角,距离越大,夹角越大,切除的髓核越靠近背侧,有利于最大限度直接切取后突的髓核组织,穿刺点夹角不能小于45°,否则,易造成椎体前大血管和腹膜后脏器损伤,但距离和夹角过大极易损伤马尾和神经，这些教训经常报道，2002年12月6日我院一颈椎4/5间盘切吸后大出血，后经切开止血，气管切开，输血等措施抢救3天才脱离危险。所以我告诫初学者和每年手术不超过100例的同仁，在手术时别怕吃射线一定反复透视正侧位，要学会立体空间定位技术并备好应急手术包和气管切开包。穿刺侧的选择宜选择症状体征重的一侧进行穿刺。
本组2045例中每个椎间盘髓核切吸量为0.7～3.7g,平均2.2g,其中有101例在1.2以下,术后效果为可、差,切吸量在2.0g以上则效果优、良,Schreiber的报道中有112例因切取不够充分,残余椎间盘组织再突出因起症状。
3.3 经皮切吸术后三个月行X线片检查发现很多病人出现椎间隙变窄，椎体失稳等改变，从效果、安全、费用、并发症、住院时间等方面考虑我院自2004年6月以来很少选用此种治疗方法，全部选用射频靶点治疗，并取得了疗效，减少了并发症(0)的发生。 |
