经皮穿刺臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症128例

　　 探讨经皮穿刺臭氧注射术对腰椎间盘突出症的疗效。 方法 128例患者经CT+椎间管造影或MR检查证实为腰椎间盘突出症并与腰腿痛症状相一致。其中间盘膨出36例，突出62例，膨出并突出27例，脱垂3例。在DSA监视下采用19～21G穿刺针经皮穿刺至腰椎间盘，实施盘内及椎旁间隙臭氧注射术。盘内注射4 ml，椎旁间隙注射12ml，O3浓度为40μg/ml。结果 随访12～36个月,总有效率为64.8%。优62例,良21例,可12例，差33例。手术恢复时间:优良患者当中手术后3周至2个月恢复原工作,33例差的患者经保守治疗无效或症状、体征改善不明显而改行射频靶点治疗。

操作方法：
患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头。通常取脊柱中线旁开7～8cm处为穿刺点，常规消毒铺单， 0.5%利多卡因局麻。用19～21G注射针行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。 用注射器抽取O2-O3混合气体，4ml匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。退针至椎间孔后缘平面，注入混合气体12ml。部分患者在推注O2-O3混合气体过程中可感腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛。
术后患者应卧床休息1 d。临床症状较轻者可回家休养，症状严重者须住院观察，出院后全休2周，按计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。


讨 论
一、臭氧治疗椎间盘突出症的作用机理
在O2-O3混合气体中，具有治疗作用的是O3，但O3对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学生理学家Bocci经过长期的实验研究，提出了有关O3作用机理的假设。根据Bocci的理论， O3的作用机理主要包括以下几个方面:
1. 氧化髓核内的蛋白多糖：O3是1种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟，常温下其半衰期为20分钟。注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。 利用O3的这种特性，来达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。 。
2. 抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉，产生神经根周围炎及静脉回流障碍，出现水肿、渗出。此外，纤维环断裂后释放的糖蛋白和β/蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症，严重时发生粘连，这些因素是腰腿痛的主要原因。O3的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。
3. 镇痛作用：O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用O2-O3混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的；也有推测是细针穿刺椎间盘产生的盘内减压的作用，从而达到镇痛目的的。这这都可以解释为何部分患者在O2-O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。

影响腰椎间盘突出症微创治疗疗效的因素较多，综合各家所见，笔者认为主要与以下几方面有关：
1. 适应证选择：该术式最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，对于突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳。本组资料显示，膨出和突出有效率较高，而脱垂者较低，经统计学处理差异具有显著性意义。所以，选择合适的适应证是提高疗效的关键。在此需要说明的是国内许多学者认为椎间盘膨出一般考虑行保守治疗。本组47例椎间盘膨出的患者，其根性压迫症状明显，且保守治疗无效，笔者认为仍是本术的适应证。
2. 充分认识神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱在腰腿痛中所起的作用：目前大多数学者认为，突出髓核压迫神经根只是腰腿痛的重要因素之一[1,13,14]，机械压迫和无菌性炎症两者同样重要。笔者也观察到这样一种现象，有的患者虽然体检时发现有腰椎间盘突出, 但无任何临床症状；有的患者虽然通过外科手术或其他微创治疗（如经皮切吸、钳夹及胶原酶注射等）不同程度地减少了椎间盘内压及神经根机械压迫，但腰腿痛症状仍未能缓解。原因就在于这些治疗并未能够解决号神经根周围炎、腰肌劳损、韧带退变和免疫反应导致的无菌性炎症等问题，而椎间隙狭窄、生理曲度改变及小关节功能紊乱亦是手术后腰腿痛的重要原因。O2-O3混合气体椎旁间隙注射具有消除神经根及侧隐窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张程度，且不影响脊柱的稳定性及小关节正常功能。
3. 与其他几种微创治疗方法的比较：目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法包括经皮切吸术、胶原酶注射术和激光气化治疗等。有效率各家报道不一，大多在70％～90％之间。笔者认为本术有以下优点：⑴创伤小。仅使用19～21 G穿刺针，几乎无损伤，所以未出现过腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤；⑵感染机会极低。只要1次性使用穿刺针，严格无菌操作，几乎无椎间盘感染之虞，因为O3本身就具有消毒和杀菌的作用。⑶术后反应相对较少。前已述及，除少数患者有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应。⑷操作简便。本术较其他治疗方法操作更为简便，可减少患者术中痛苦、节约手术时间及减少术者所受的X线量；⑸费用省。每例手术仅消耗1根穿刺针，医用纯氧及电耗几乎可忽略不计。⑹年龄适应证范围较广。本术对高龄患者是安全的。
O2-O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射术治疗腰椎间盘突出症在国内作为1种新的治疗手段，已取得了初步的成果，具有重要的临床应用价值。相信这种方法能为广大腰椎间盘突出症患者提供多1种治疗的选择。
参考文献

1 俞志坚,何晓峰,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志,2001,10:161-163.
2 俞志坚,何晓峰,李彦豪,等. 经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物试验研究.中华放射学杂 志,2002,36:366-369.
3 李明华,主编.神经介入影像学.上海:上海科学技术文献出版社,2000.181-187
4 中华放射学杂志编委会骨组, 滕皋军,周义成,孙钢,等执笔. 经皮腰椎间盘摘除术规范化条例(草案).中华放射学杂志,2002,36:380-382.
5 滕皋军,主编. 经皮腰椎间盘摘除术.南京:江苏科学技术出版社,2000.122-125