医院全称：

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医疗机构类别：

诊疗科目：

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法定人：

主要负责人：

营业执照有效期至：年月日

近二年主要开展的诊疗项目：

全年大约业务总收入：

医生名，其中主任医师名，副主任医师名，主治医师名，住院医师名，护士名。手术室间，每年手术量例，其中普外例，骨外例，脊柱例，妇产科例。其中，脊柱中颈椎例（主要手术方式）；腰椎例（主要手术方式），主要设备台（万元以上的）。

经我院全体领导会议决定加盟洪强康复医院脊柱微创中心，望洪强康复医院的领导考察、批示。

申请单位：

申请日期：　　　年 　　　月　　　　日