疼痛专科或诊所全称

详细地址

所有制形式

医疗机构类别

床位

观察床

执照内法定开展的诊疗项目

法定代表人

主要负责人

全年大约业务总收入

营业执照有效期至

年　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　　日

近二年主要开展的诊疗项目

　　　占地面积______，办公用房______间，医疗用房______间，房地产所有形式______（合资、法人私有、租赁）， 医生______名，其中主任医师______名，副主任医师______名，主治医师______名，住院医师______名，护士______名。门诊量______例，主要诊治病种______________________；每年住院病人约_______例，开展治疗疼痛的方法有_____________________________，开展脊柱微创的方法有_______________________________，每天_____例，共累计_____例；治疗室_____间；手术室_____间，每年手术量_____例，其中普外_____例，骨外_____例，脊柱_____例。颈椎_____例（主要手术方式）；腰椎_____例（主要手术方式），主要设备_______________________________台（万元以上的，并将设备一一列出）。

申请单位

(盖章)

联系人

手机

小灵通

办公室电话

宅电

Email

主要负责人

手机

小灵通

办公室电话

宅电

Email

法人

手机

小灵通

办公室电话

宅电

Email

申请日期

年　　　　　　　　月　　　　　　　日

备注：请详细填写此表，确保内容真实、信息准确，并将医院执业许可证、组织机构代码证、法定代表人身份证、所有医生执业医师证、护士的相关证件的复印件及时传真、邮寄或电子邮件提交给我院。