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椎间隙感染的诊断及微创手术治疗

来源:新泰洪强医院  日期:16-08-04  编辑:新泰洪强医院
摘要 目的 :探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和微创治疗。方法:分析腰椎间盘术后腰椎间隙感染31例的临床资料及特点,其中微创手术治疗28例,手术治疗2例。结果 随访6个月--3年,31例均恢复正常生活。结论:根据病史、体征及ESR、CRP、MRI检查可早期诊断椎间隙感染。多数患者可经非手术治疗治愈,经微创治疗无效、感染扩散、症状加重者,应行手术病灶清除术。 关键词 椎间隙感染;诊断;治疗;射频热凝靶点治疗术;臭氧盘内注射术;椎间孔镜治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组31例,男22例,女9例,年龄36~68岁。手术方式:17例行射频热凝靶点治疗术复合激光盘内减压术术后,6例行腰椎间盘突出症激光盘内减压术术后,3例行椎间孔镜下单间隙椎间盘髓核摘除术术后。5例椎板小开窗髓核摘除术术后。均单个椎间隙感染,伴椎管硬膜外感染2例,术后出现椎间隙感染症状时间:术后4~16天,平均9天。 1.2 症状和体征 本组31例患者腰椎间盘突出症术后原有的腰腿痛症状均明显减轻或消失,但在术后4~16天时又出现腰部负重疼痛,站立腰部屈曲活动时疼痛剧烈,多为痉挛抽搐样痛,阵发性发作,夜间更甚,个别患者轻度的外界刺激如触动患者,均可引起剧烈的下肢疼痛,常取屈膝、屈髋侧卧位疼痛减轻。下肢不能伸直,直腿抬高严重受限。腰肌痉挛,不敢活动。查体见原手术切口愈合好,无炎症表现。感染间隙压痛明显。腰部叩击疼痛伴腰臀放射痛,但无术前下肢放射痛。7例患者体温为不规则低热,持续1~2周。 1.3 实验室检查   31例血WBC总数和WBC分类计数均在正常范围或偏高。急性期或发作期患者ESR均明显增快,在36~98mm/h之间,CRP阳性,细菌培养其中3例金色葡萄球菌阳性,1例表皮葡萄球菌阳性,其他无细菌生长。 1.4 影像学检查 31例MRI检查,较早可发现病变间隙椎体上下终板软骨T1像匀低信号,T2像高信号,椎间盘信号增高呈异常信号,周围软组织肿胀,病变椎间隙及相邻上下椎体1/3信号改变,呈融骨样改变,其中5例术后10--16天有明显的椎旁低密度阴影形成。在2周内X线片检查见椎体无明显异常,患者随访见1月后见椎间隙狭窄,相邻椎体关节模糊,软骨板边缘骨质疏松,进而出现骨质破坏,5~12个月后感染的椎间隙骨质融合,31名患者随访后发现发生骨性融合的12例,无骨性融合的19例。31例CT检查早期未见明显异常,于2周后发现椎体软骨板边缘均有虫蚀样改变。 1.5 治疗方法和结果   本组31例患者均采用微创介入椎间盘射频热凝复合盘内臭氧注射术治疗。术后配合盘内冲洗,严格卧床休息,用腰围或支具固定腰部,固定时间在1个月,间断腰围固定3个月,使用广谱抗生素静滴治疗,细菌培养阳性患者应用敏感抗生素药物治疗,辅以中药、理疗、消炎、镇静和止痛药物对症治疗。24例患者在治疗2周以后腰腿痛基本消失临床治愈出院,7例患者经微创介入治疗10无效,症状加重,出现感染扩散,5例行椎间孔镜下椎体间隙病灶清理冲洗术治疗,3周症状消失临床治愈出院。2例患者出现感染扩散、形成椎管内脓肿,给予行病灶清除加闭式引流冲洗术。术后应用抗生素滴注及抗生素局部冲洗负压引流,冲洗7-10天,病灶清除术后切口均I期愈合,患者4周症状减轻临床治愈出院,31例患者出院以后均获随访,出院3个月至半年,无慢性腰腿痛及腰部僵硬等并发症出现,都已恢复正常的生活和工作。 结果:腰椎间盘感染采用微创介入椎间盘射频热凝复合盘内臭氧注射术或椎间孔镜治疗。创伤小恢复快,取得较好疗效,31例患者术中穿刺抽取椎间盘分泌物,有7例患者术中提取残体标本或分泌物进行细菌培养,4例有细菌生长,金黄色葡萄球菌3例,表皮葡萄球菌1例。 2.讨论 2.1 病因   腰椎间盘突出症术后并发感染的原因常很复杂,与多个环节有关,首先要考虑手术过程中有细菌污染,其次是手术局部有易于感染的因素。微创腰椎间盘突出手术感染率约在0.86%,而椎间盘手术如再加内固定或椎体融合手术感染率上升3.4%--3.7%;椎间隙感染多发生于对椎间盘的穿刺和手术治疗以后,常见致病菌为金黄色葡萄球菌 ,也有其他细菌和真菌的感染。曾接受过经皮穿刺微创介入治疗、椎间孔镜、手术治疗为高危因素;手术操作暴露时间及引流不充分;内窥镜和手术室的消毒,器械可能的污染等因素;腰椎间盘内髓核变性炎性介质引起无菌性炎性反应和自身免疫性反应;患者年龄、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、酗酒、吸烟、体质差者均能增加感染的机会;血源性感染。 2.2 诊断依据   腰椎间盘感染早期诊断对治疗及预后有非常重要意义,诊断要点:(1)腰椎间盘突出症术后数日或1周原有的症状消失或明显缓解,但在术后1~2周时患者下床时出现腰部负重疼痛,腰部在屈曲伸直位时疼痛加重,部分患者腰部疼痛剧烈。(2)患者卧床翻身或抬高臀部困难,呈被动体位,会因轻度的活动或外界刺激诱发疼痛,一般的止痛药无效。(3)脊柱活动明显受限,切口无红肿,深压痛、叩击痛阳性。(4)术后血WBC总数和WBC分类计数均在正常范围或偏高。急性期或发作期患者ESR均明显增快,在36~98mm/h之间,CRP阳性,提取残体标本或分泌物进行细菌培养, 具有意义。(5)影像学诊断中MRI较早可发现病变间隙组织信号改变,椎体上下终板软骨T1像匀低信号,T2像高信号,椎间盘由于炎症为多形核白细胞渗出反应,结合水含量增加,局部水分增多信号增高呈异常信号,周围软组织肿胀,病变椎间隙及相邻上下椎体1/3信号改变,对早期诊断急性椎间隙感染具有很高的敏感性和准确性。X线和CT在发病早期未能发现感染椎间隙的异常改变。 2.3 治疗 1)、诊断椎间盘炎以后,早期我院采取以微创介入治疗为主,患者表现以临床症状较重,血WBC总数和WBC分类计数均在正常范围或偏高,无高热;影像腰椎MRI表现病变间隙组织信号或伴有椎体上下终板软骨、椎体信号改变,无椎旁及椎间隙脓肿形成的患者,给予行腰椎间盘内穿刺射频热凝靶点治疗术+臭氧盘内注射术,清除盘内分泌物、消除炎性物质减轻神经的化学性刺激、降低椎间隙内的高压状态。术式:患者取俯卧位,在X-Ray的透视以确定病变椎间隙,并标记定点、消毒、铺无菌巾单,用1%利多卡因5ml局部麻醉,在C型臂监视下取腰椎病盘旁开7--8cm为进针点,用射频专用穿刺针在X-Ray的透视监测下,选用22G/97mm/0.71mm/5mm的射频专用穿刺针穿刺,与皮肤成45度角,插入病变椎间隙,正位透视见穿刺针针尖位于椎体中心,侧位透视见穿刺针针尖位于椎体后1/3处;拔除针芯,用20ml空针抽吸盘内,如有分泌物留存送检验做细菌培养及药敏,用抗生素冲洗盘内。插入射频电极针打开射频机,测阻抗为198欧姆,用1.5mA、10赫兹刺激,给予60°60秒,70°60秒,80°60秒患者无不适症状,给予95°60秒,感腰部热胀,可耐受,给予95°60秒治疗5个周期。盘内注射45%臭氧20ml。术毕拔针,按压穿刺部位,无出血,苯扎氯铵贴贴于治疗位置。 通过微创介入治疗不能控制症状,患者出现体温升高、血沉明显加快和疼痛剧烈,通过MRI扫描间盘信号明显异常或形成椎旁脓肿周围软组织肿胀,病变椎间隙及相邻上下椎体1/3信号改变。根据病情对这类患者给予行椎旁侧入路椎间孔镜清创冲洗治疗。具体操作:患者取俯卧于Wilson腰架上或腹下垫枕,使腰部稍后凸,在“C”型臂X线机前后位透视下用克氏针沿腰椎棘突中点标定一条纵线,再沿椎间隙中央标定一条横线,两线交点为正位像椎间盘中心点,L2/3、L3/4位于棘突中线外侧8--10cm与经椎间的横线之间的交点为穿刺点,L4/5、L5S1位于棘突中线外侧12--14cm与经椎间的横线之间的交点为穿刺点,体积分数1%利多卡因注射液局麻后,在“C”型臂X线机正侧位透视下,用18号穿刺针按术前标定的椎间盘方向,与腰部皮肤表面成25°--30°角穿刺,在透视引导下调整穿刺方向和角度,逐渐将穿刺针向前推进至Kambin安全三角区纤维环内,正位透视下穿刺针尖应位于棘突连线上,侧位位于椎间盘中、后1/3连线上,经18号穿刺针插入导丝,以导丝为中心切一条长约5mm的横切口,沿导针插入钝性锥状导棒至椎间盘内,沿导棒将前端呈斜面的工作套管插入椎间盘内,取出锥状导棒,经工作套管置入椎间孔镜,用髓核钳清除盘内脓肿肉芽组织、残留髓核组织,留存送检验做细菌培养及药敏,用敏感抗生素盐水反复冲洗,直至流出液变为澄清为止,探查无异常后,拔出工作套管,缝合切口,无菌纱布包扎。 2)、应用抗生素治疗,如穿刺能检出细菌,针对性应用抗生素,定期复查血常规、ESR、CRP调整抗生素。 3)、应用中药口服调整机体抵抗力,活血消炎;配合局部理疗治疗。 4)、加强护理治疗预防并发症,加强医患沟通,消除患者焦虑情绪。 5)、对症和全身营养支持治疗。 6)、卧床休息,10--15天后复查腰部MRI,根据病情对腰部用腰围或支具进行制动,适当下床活动。 本组有2例患者感染扩散,形成椎管内脓肿,通过穿刺确诊后,及时给予行腰椎后路开放手术治疗,切口病灶清除加闭式引流冲洗术,术后应用抗生素滴注及抗生素局部冲洗负压引流,冲洗7-10天,术后病灶清除术后切口均I期愈合。 2.4 腰椎间隙感染的预防   椎间隙感染可发生于椎间盘本身的直接感染,通常是因为经皮介入手术或手术操作的直接感染,或邻近结构局部及血液播散感染,感染的病程因致病菌和患者的身体免疫状况而不同。给患者带来很大痛苦,严重者发生截瘫甚至危及生命。对腰椎间隙感染的预防尤为重要。预防的重点:(1)术前应对患者进行全面评估,认真检查准备,待身体其他部位的炎性反应及感染进行控制。(2)充分控制糖尿病患者的血清血糖水平,鼓励戒烟。(3)充分术前准备。(4)术前30min预防性应用抗生素治疗,(5)减少手术室内、外的人员流动。(6)手术严格无菌操作,动作轻柔,尽量减少损伤,术中切口用生理盐水定时冲洗。(5)术后放置引流,勿过早拔除引流物,使引流充分有效。(6)术后积极预防肺炎、尿路感染等并发症的发生,仔细维持患者的营养平衡。 参考文献  [1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学,北京:人民军医出版社,2012,9:2222-2226. [2] S.Terry Canale,JamesH.Beaty等 主译 王岩 主审 卢世壁 坎贝尔骨科手术学(11版),人民军医出版社,2010:1754-1763 [3] 宋文阁,王春亭等.实用临床疼痛学,海南科学技术出版社,2011.10:433-444.   [4] 刘洪强,张典学等.射频医学,海洋出版社,2011.11:57-62. [5]周跃,张西峰等,椎间孔镜技术文献汇编,上海:2010、12:56-61.

关键字:椎间隙感染;诊断;治疗;射频热凝靶点治疗术;臭氧盘内注射术;椎间孔镜治疗。

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